Masukkan Password

1. **Informasi Pribadi**

- Nama Lengkap:

- Tanggal Lahir:

- Nomor Identitas:

- Alamat Lengkap:

- Nomor Telepon:

- Alamat Email:

2. **Informasi Bisnis**

- Nama Usaha/Perusahaan:

- Alamat Kantor/Gudang:

- Nomor Telepon Perusahaan:

- Alamat Email Perusahaan:

- Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP):

- Nomor Izin Usaha (SIUP):

- Akte Pendirian Perusahaan:

3. **Informasi Keuangan**

- Rekening Bank:

- Nama Bank:

- Nomor Rekening:

- Nama Pemilik Rekening:

- Referensi Bank:

4. **Informasi Operasional**

- Wilayah Operasional:

- Kapabilitas Distribusi:

- Pengalaman di Bidang Terkait:

- Jumlah dan Frekuensi Pemesanan yang Diantisipasi:

5. **Informasi Akun di Marketplace**

- Nama Marketplace:

- Nama Toko di Marketplace:

- URL Toko di Marketplace:

- Rating dan Ulasan Toko:

6. **Informasi Website**

- URL Website:

- Statistik Pengunjung Website:

- Metode Pembayaran yang Diterima di Website:

- Sistem Manajemen Konten (CMS) yang Digunakan:

7. **Referensi dan Legalitas**

- Referensi Bisnis:

- Nama dan Kontak 1:

- Nama dan Kontak 2:

- Dokumen Legalitas (lampirkan salinan dokumen):

- Izin Usaha:

- Sertifikat Pendaftaran:

8. **Informasi Tambahan**

- Motivasi Menjadi Reseller:

- Strategi Pemasaran:

- Akun Media Sosial: